این تصادف هواپیما باید به عنوان یک هشدار برای خلبانان در همه جا در مورد تعدادی از موضوعات، از جمله روش های خروج، خطرات پرواز شبانه ، پرواز کنترل شده به زمین ، آزادی VFR / IFR و نقش متخصصان خدمات پرواز در ارائه راهنمایی و مشاوره خلبانان در مورد پرواز.
طبق گزارش اتفاقی NTSB ، هواپیما Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 (نسخه قدیمی Hawker 800) پس از فرود از فرودگاه شهرداری براون فیلد در 16 مارس 1991 به کوه رسید. دو خلبان و هشت مسافر در هیئت مدیره کشته شد، از جمله هفت عضو گروه و یک مدیر از ستاره ستاره گروه Reba McEntire. McEntire، همراه شوهرش، که همچنین مدیرش بود، تصمیم گرفت شب قبل از صبح روز بعد در سن دیگو گذراند.
این پرواز باید براساس یک برنامه پرواز هواپیما از میدان بارو، واقع در خارج از فضای هوایی کلاس B سان دیگو، به آمریلو، تگزاس، که قبل از ادامه به عنوان یک توقف سوخت خدمت می کرد.
جالب است که خلبان نه تنها یک بار، بلکه سه بار با تلاش برای شناسایی بهترین راه خروج از فرودگاه، با متخصص خدمات پرواز صحبت کرده است.
در اولین مکالمه با متخصص خدمات پرواز، خلبان برنامه پرواز IFR را ثبت کرد. این ساعت حدود ساعت 11:20 بعدازظهر بود و خلبان در مورد خروج از فرودگاه تحت VFR و در صورت برداشت هواپیما IFR خود، از فرودگاه خارج شد.
فریبر از خلبان پرسید آیا او با روش خروج آشنا بود و خلبان گفت: "نه واقعا." متخصص خدمات پرواز سپس تلاش کرد تا مراحل خروج را بررسی کند تا اطلاعات را به خلبان انتقال دهد و آنجا بعضی از اشتباهات در مورد کجا بود که مراحل را پیدا کرد. نه خلبان و نه ارباب توانستند سریعا آنها را پیدا کنند. سرانجام تصمیم گرفت که این روش را در نمودارهای رویکرد خود جستجو کند.
در حدود ساعت 11:53 صبح، خلبان دوباره متخصص خدمات پرواز به خبرنگار گفت که قادر به یافتن روش استاندارد خروج از ابزار نیست که توسط متخصص مشخص شده است. در طی مکالمه، بحث شد که SID در بخش STAR (ورودی استاندارد ترمینال) در کتاب ترمینال ترمینال قرار گرفته است و مراحل به خلبان خوانده شده است. خلبان اظهار داشت که همه او مورد نیاز بوده و تماس تلفنی به پایان رسیده است.
یک خلبان سومین تماس تلفنی با ایستگاه پرواز در ساعت 12:28 توسط خلبان انجام شد و این بار خلبان از استفاده از روش خروج IFR که او را به مرز هواپیما کلاس B برد، مورد سوال قرار داد. خلبان می دانست که با استفاده از روش خروج استاندارد از ابزار به عنوان یک خلبان VFR، او تا قبل از اینکه خلایی خود را دریافت کند، به طور بالقوه در فضای کلاس B قرار می گیرد، که مشکل ساز خواهد بود زیرا لازم است که برای ورود به فضای هوایی کلاس B لازم باشد.
در طول آخرین تماس تلفنی، خلبان متخصص در مورد این روش را مورد سوال قرار داد، به او یادآوری می کند که قصد دارد VFR را ترک کند و پیشنهاد می کند که احتمالا به سمت شمال شرقی حرکت کند و VFR کمتر از 3000 فوت باشد. Briefer توافق کرد و گفت: "بله، مطمئنا، این خوب خواهد بود."
نه کارشناس پرواز پرواز و نه خلبان در حال بررسی زمین در حال رشد در شرق فرودگاه نبودند و هیچکدام از آنها اشاره نکردند که ارتفاع حداقل بخش (MSA) در شرق از فرودگاه، در جهت خروج، 7،600 فوت بود - ارتفاع 3000 فوت که خلبان تصمیم به پرواز داشت. ارتفاع حداقل ایمنی VFR برای بخش خاص 6،900 فوت بود.
خلبان باند 8 را در ساعت 1:41 در فرودگاه براون رها کرد. گزارش شده که هوا در یک فرودگاه در نزدیکی، روشن است، دید حداقل 10 مایل و باد آرام بود.
شاهدان گزارش دادند که ممکن است ابرها به 4000 فوت در اطراف حادثه نزدیک شده باشند. فقط یک دقیقه پس از برداشت، هواپیما از مرکز کنترل دسترسی برای درخواست اصلاح IFR خود درخواست کرد و گفته شد که ترخیصش از زمان شروع شده، اما به حالت آماده به کار و کنترل کننده آن را در سیستم قرار داده است. این هواپیما پس از اینکه یک کد خلع سلاح توسط ATC تعیین شد، به کوه های سان ایسیدو در ارتفاع 3300 پا رسید. اوج محدوده کوه، بر اساس بخش VFR، حدود 3550 فوت است.
طبق نظر محققان، بال هواپیما به بالای کوه رسید و چندین بار آن را چرخاند و پراکنده شدن بیش از یک منطقه وسیع بود. گزارش NTSB علت احتمالی تصادف را در بر داشت: "برنامه ریزی / تصمیم گیری غیرمستقیم توسط خلبان، عدم رعایت خلبان در حفظ ارتفاع مناسب و عبور از زمین های کوهستانی و عدم توانایی کپی ریل در کنترل کامل پیشرفت پرواز. عوامل مرتبط با حادثه عبارت بودند از: اطلاعات زمین ناکافی ارائه شده توسط متخصص خدمات پرواز در طول جلسه پیش از پرواز پس از خلبان سوال در مورد خروج کم ارتفاع، تاریکی، زمین کوهستانی، هر دو خلبان آشنایی با منطقه جغرافیایی، و کمبود copilot آشنایی با هواپیما. "
این حادثه یک داستان احتیاطی است که تمام خلبانان در هنگام خروج از VFR یا IFR در شب، به ویژه در ناحیه نا آشنا، هوشیار هستند. اگر این خلبانان زمان را برای برداشتن فاصله IFR در زمین برداشتند، یا لحظه ای برای نگاه کردن به حداقل ارتفاع بخش (MSA) بر روی یک رویکرد IFR یا نمودار خروجی یا یک نمودار VFR ممکن است 10 حیات را در همان شب نجات داد.
پس از حادثه، محققان از اپراتور هواپیما مصاحبه کرده اند تا سعی کنند فهمیدند که چرا خلبانان از زمین اطراف آگاه نبودند، حتی پس از پرواز به فرودگاه در ساعات روز. براساس این گزارش از flightsafety.org، محققان از صاحب فروش هواپیما دانکن که عامل این هواپیما بودند خواسته بودند اگر خلبانان نمودارهای VFR را با آنها داشته باشند. پاسخ، شاید تعجب آور نیست، شاید نماینده یک فرهنگ ایمنی غیرمنتظره باشد: "این یک جت جادویی است و ما نمودار VFR را حمل نمی کنیم."